黃玉惠 臺中榮總護理部高齡個管師 我要考試 「衰弱症」(Frailty),是高齡長者常見的老年問題及風險指標,是一生中生理系統衰退累積的結果。這種衰退累積消耗了身體儲備的能量,以致輕微的壓力事件即易影響身體健康狀態。當生理系統的儲備和功能下降、對內部和外部壓力源的脆弱性增加,以及對疾病的感受性變高,容易對衰弱長者產生不良的預後影響,例如跌倒風險增高、入住機構機率增高、失能或死亡等 (Maxwell & Wang, 2017;Ulrike et al., 2018)。
台灣的高齡人口正以驚人的速度快速攀升,我國於107年3月底65歲以上人口已達14%,正式邁入「高齡社會」。根據國家發展委員會推估,預計115年我國老年人口將超過20%(國家發展委員會,2019)。隨著年紀增加,得到衰弱的機率也慢慢增加。國外文獻指出,衰弱的老年人在社區約佔10%,在急性醫療院所約佔50%至80%,在長照機構約占80%(Kojima, Liljas, & Iliffe, 2019)。台灣資料指出65歲以上民眾,衰弱佔5.8%,門診慢性病病人達19.6%,且高達41.5%的長輩屬衰弱症前期。(呂等人,2010;衛生福利部,2018)。 衰弱是健康與功能衰退的轉變狀態,相較於無衰弱的老年人,衰弱老年人發生認知障礙的可能性高出二倍,憂鬱可能性高出四倍(Borges, Canevelli, Cesari, & Aprahamian, 2019; Soysal et al.,
2017)。衰弱長者在面對突發事件,會提升受傷害的機率,失去自主能力、跌倒風險增加、骨折風險上升,導致就醫、延長住院天數,出現依賴家人照護的狀況或入住安養機構,甚至死亡的風險上升(Dent, Kowal & Hoogendijk, 2016; Wen, Chen, & Hsiao, 2017)。 目前研究顯示高齡衰弱症會導致老年人對長期照護需求增加,造成高齡族群無法獨立生活,不僅增加家庭與社會負擔,亦造成長者及照顧家屬生活品質下降。此外,高齡衰弱亦是失能的風險因子,若能對衰弱老人有及早的介入措施,則有機會可以逆轉衰弱的情形,並預防或延緩失能的發生(吳、周、詹,2014;Tarazona-Santabalbina et al., 2016)。 衰弱普遍認為是因為年紀增長造成功能衰退及脆弱度增加(vulnerability),其原因是多重的,無法以單一因素來解釋。可以分為內在及外在因子,且彼此交互作用而誘發促使衰弱的發生(Maxwell & Wang, 2017; Saedi, Feehan, Phu,
& Duque, 2019)。 (一)年齡:年紀越大,骨骼肌肉質量改變,發生機率越高。 (二)性別:女性發生率高於男性。 (三)營養不良:缺乏蛋白質、維生素A.C.E.、血清鈣、葉酸和鋅攝取的老人,造成慢性營養不良,骨骼及骨骼肌流失、肌少症,影響步態與平衡,增加衰弱與跌倒的發生。 (四)心理因素:高齡者罹患有認知障礙、失智症、憂鬱、焦慮…等,衰弱機率增加。 (五)多重系統失調:神經肌肉、神經內分泌和免疫失調,使得身體內在失衡,抗壓力下降,以致衰弱。 (六)多重共病:罹患有心臟病、中風、骨折、糖尿病、高血壓、關節炎、癌症…等。 (七)藥物的使用:長期使用安眠藥、鎮靜劑、止痛藥者。 (一)經濟條件差。 (二)社會:未婚、喪偶、教育程度低 (三)環境:獨居,不良的生活習慣。 一、非預期之體重下降和/或肌肉質量喪失(肌少症)。 二、孱弱:日常生活可能需要他人部份協助。 三、疲倦:對外界的事情提不起勁。 四、少活動,或不愛動。 五、食量減少、營養不良。 六、平衡和步態異常,易跌倒。 肆、衰弱的評估「衰弱」通常會有以下現象,包含軟弱無力、提不起勁、體重減輕、肌肉萎縮、易跌倒、行動不便、活動量變少等等。以心血管健康研究(cardiovascular health study)為最早提出的概念,常做為臨床研究使用,骨質疏鬆性骨折指數(study of osteoporotic fractures) frailty index及臨床衰弱量表(clinical frailty scale)亦為臨床常使用且易完成的評估工具: 一、CHS(cardiovascular health study)是以身體面向表現型為主軸測量概念的工具,其中最具代表性的是Fried等人提出的衰弱表型測量(Fried et al., 2001),由五項指標構成: (一)消瘦/體重減輕(Shrinking/weight loss):過去一年是否有體重減輕大於5公斤? (二)手握力弱(Weakness/grip strength):慣用手的最大握力男性<26公斤或女性<18公斤。 (三)做任何事情都容易疲累(low energy/Exhaustion):主觀感受,如最近一週有三天以上做任何事情感到費力。 (四)行走時間(Slowness):直線行走每秒小於0.8公尺(直線行走6公尺超過7秒)。 (五)低活動量(Low activity):男性<383大卡/每週女性<270大卡/每週。 其中0項者為正常,若符合1-2項稱為「衰弱前期(prefrail)」,若有3項以上(包含3項)即稱為「衰弱(frail)」。衰弱前期就像是信號彈,提醒並預測未來「衰弱」與進一步「失能」的發生,衰弱的等級越高,其改善的可能性越小,不良預後及死亡的風險也增高。 二、SOF frailty index由三個指標構成,最常用於社區進行衰弱失能預防課程前的評估工具(Ensrud et al., 2008;Kiely, Cupples, & Lipsitz, 2009)。敘述如下: (一)體重減輕(Weight loss)﹕1年內減少5%。以60公斤老年人為例,1年內體重下降3公斤。 (二)下肢功能 (Lower extremity function):是否可使用無扶手的椅子連續起立坐下5次。 (三)降低精力(Reduced energy level)其中0項者為正常,有1項者為 prefrail,有2項以上者為 frail。研究指出,SOF與Fried criteria相比較,兩者對跌倒、失能、骨折、死亡等健康結果的預測效度非常接近,無顯著差異,而SOF相較於Fried criteria的優點是,使用簡便且不需要知道群體的分布情形來決定切點(Ensrud et al., 2008; Kiely, Cupples, & Lipsitz, 2009)。 三、CFS(Clinical Frailty Scale)臨床衰弱量表,是一個簡單且實用而有效的工具,可用於評估衰弱狀態在不同臨床環境,用於第一線篩檢衰弱的工具之一。可以檢測高風險的成年人,客觀的早期識別急性病房中虛弱的老年人,而積極進行復健介入措施,以預防併發症,並為高風險的老年人實施有效的出院計劃(Rockwood et al., 2005; Juma, Taabazuing, & Montero-Odasso, 2016)。根據活動和功能狀態的描述符和象形圖,CFS的範圍從1(非衰弱)到9(絕症),CFS分為三類:非衰弱(CFS1-4),輕度至中度衰弱(CFS5-6)和嚴重衰弱(CFS7-8),9則顯示病人罹患絕症,存活少於6個月。 衛生福利部中央健康保險署自2017年擴大急性後期整合照護計畫,將高齡衰弱病人列為其中之一項目,採用CFS做為評估工具,符合年齡及疾病別: (一)≧75歲之高齡病人 (二)具備以下疾病史(符合1項): 1. 帕金森氏症 2. 慢性阻塞性肺疾病 3. 失智症 4. 第三期以上之慢性腎臟病 (三)因急性疾病入院(住院時間>72小時)。 (四)治療完成一個月內,具有功能下降狀態。 (五)臨床衰弱量表CFS 5-7分。 (六)醫療狀況穩定(不需密集醫療介入、檢驗或氧氣使用者)。 (七)配合治療之認知與溝通能力,疾病上有恢復之機會。 伍、高齡衰弱的處置與預防根據文獻證實,目前尚無專門針對身體虛弱的標準治療方法,但仍需要高質量,具成本效益的保健策略來應付身體衰弱,同時需與衰弱長者及照護者共同討論可行之照護計畫。 可執行之照護計畫如下(Dent et al., 2017; Kojima, Liljas, & Iliffe, 2019; Walston, Buta, & Xue, 2018)。 一、定期進行健康檢查及疫苗預防注射,及早發現健康問題,進行治療。 二、運動:進行肌力及平衡訓練,除了能維持身體機能,避免肌肉流失以外,也能促進身體的協調與平衡功能。健走及太極拳都是不錯的方式,進而漸進式的加強抗阻力訓練,可以改善下肢肌力,避免跌倒。 三、職能復健:除了運動外,配合專業復健亦能改善日常生活活動之功能。 四、營養維持:攝取均衡的健康飲食,以維持身體機能足夠的熱量與必須微量元素的補充,避免肌肉質量的流失。 五、檢視藥物:多重藥物及不適當藥物使用是高齡長者常見問題,醫護人員需定期檢視並依情況調整藥物。 陸、結論衰弱及衰弱前期目前仍缺乏有效的篩檢工具及治療策略,有跨專業團隊介入,同時搭配周全性老年評估(comprehensive geriatric assessment, CGA)識別。跨專業團隊照護及CGA可改善長者生理及心理功能、避免不適當藥物、減少住院率及死亡率、增加病人滿意度。 藉全面性的評估並有效處置潛在觸發因素,早期發現、早期提供支持性介入措施;同時與長者和照護者共同討論照護計畫,是目前醫療團隊面對高齡衰弱需有的重要觀念。 柒、參考資料吳雅汝、周怡君、詹鼎正(2014) ・文獻回顧—肌少症與衰弱症・內科學誌,25,131-136。 呂貝蕾、張淑玲、陳晶瑩、吳治勳、張靜怡、陳慶餘(2010)・門診慢性病老人衰弱症之分析・台灣老年醫學暨老年學雜誌,5(1)・36-49。 國家發展委員會(2019)・中華民國人口推估查詢系統(105至150年)數據-中推估。取自https://pop-proj.ndc.gov.tw/dataSearch.aspx?r=5&uid=2104&pid=59 衛生福利部(2018)・中華民國106年老人狀況調查報告。取自https://dep.mohw.gov.tw/DOS/lp-1767-113.html Borges, M, K., Canevelli, M., Cesari, M., & Aprahamian, I. (2019). Frailty as a predictor of cognitive disorders: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Medicine, 6(26), 1-8. doi:10.3389/fmed.2019.00026 Dent, E., Kowal, P., & Hoogendijk, E.O. (2016). Frailty measurement in research and clinical practice: A review. European Journal of Intern Medicine, 31, 3-10. doi: 10.1016/j.ejim.2016.03.007 Dent, E.,Lien, C., Lim, W. S., Wong, W. C., Wong, C. H., Ng, T. P.,…Flicker, L. (2017) The Asia-Pacific clinical practice guidelines for the management of frailty. Journal of the American Medical Directors Association, 18 (7), 564–575. doi:https://doi.org/10.1016/j.jamda.2017.04.018 Ensrud, K.E., Ewing, S.K., Taylor, B.C., Fink, H.A., Cawthon, P.M., Stone, K.L., …Cummings, S.R. (2008). Comparison of 2 frailty indexes for prediction of falls, disability, fractures, and death in older women. Archives of Internal Medicine, 168 (4):382-389. doi: 10.1001/archinternmed.2007.113 Fried, L.P., Tangen, C.M., Walston, J., Newman, A. B., Hirsch, C., Gottdiener, J., …McBurnie, M. A. (2001). Frailty in older adults: evidence for a phenotype. Journal of Gerontology: Medical, 56 (3)146-156. DOI:10.1093/gerona/56.3.m146 Juma, S., Taabazuing, M. M. & Montero-Odasso, M. (2016). Clinical frailty scale in an acutemedicine unit: A simple tool that predicts length of stay. Canadian Geriatrics Journal, 19 (2), 34–39. doi:10.5770/cgj.19.196 Kiely, D. K., Cupples, L. A., & Lipsitz, L. A. (2009). Validation and comparison of two frailty indexes: The mobilize Boston study. Journal of the American Geriatrics Society, 57 (9), 1532-1539. doi:10.1111/j.1532-5415.2009.02394.x Kojima, G., Liljas, A. E-M., & Iliffe, S. (2019) Frailty syndrome: Implications and challenges for health care policy. Risk Manag Healthc Policy, 12, 23-30. doi:10.2147/RMHP.S168750 Maxwell, C. A., & Wang, J. (2017). Understanding frailty: A nurse,s guide. Nursing Clinics of North America, 52(3), 349-361. doi:https://doi.org/10.1016/j.cnur.2017.04.003 Rockwood, K., Song, X., MacKnight, C., Bergman, H., Hogan, D. B., McDowell, I., & Mitnitskiet, A. (2005). A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. Canadian Medical Association Journal, 173, 489-495. doi: https://doi.org/10.1503/cmaj.050051 Saedi, A. A., Feehan, J., Phu, S., & Duque, G. (2019). Current and emerging biomarkers of frailty in the elderly. Clinical Interventions in Aging, 14, 389-398. doi:10.2147/CIA.S168687 Soysal, P., Veronese, N., Thompson, T., Kahl, K. G., Fernandes, B. S.,Prina, A, M.,…Stubbs, B. (2017). Relationship between depression and frailty in older adults: A systematic review and meta-analysis. Ageing Research Reviews, 36, 78-87. doi: 10.1016/j.arr.2017.03.005 Tarazona-Santabalbina, F.J., Gómez-Cabrera, M.C., Pérez-Ros, P. Martínez-Arnau, F. M., Cabo, H., Tsaparas, K.,…Viña, J. (2016). A multicomponent exercise intervention that reverses frailty and improves cognition, emotion, and social networking in the community-dwelling frail elderly: A randomized clinical trial. Journal of the American Medical Directors Association, 17 (5), 426-433. doi: 10.1016/j.jamda.2016.01.019 Ulrike, J. W., Graziano, O., Dagmar, S., Birgitt, W., Olatz, A., Roberto, B., & Emanuele, M. (2018). The essence of frailty: A systematic review and qualitative synthesis on frailty concepts and definitions. European Journal of Internal Medicine, 56, 3-10. doi:https://doi.org/10.1016/j.ejim.2018.04.023 Walston, J., Buta, B., & Xue, Q. L. (2018). Frailty screening and interventions: Considerations for clinical practice. Clinical Geriatrics Medicine, 34(1), 25-38. doi:10.1016/j.cger.2017.09.004 Wen, Y.C., Chen, L. K., & Hsiao, F. Y (2017). Predicting mortality and hospitalization of older adults by the multimorbidity frailty index. Public Library of Science, 12(11),1-10. doi: 10.1371/journal.pone.0187825. eCollection 2017 通訊考題及格成績100分(不限考試次數),登錄「專業課程」積分2點,請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。通訊考題 (是非及選擇題,共10題):1.衰弱普遍認為是因為年紀增長造成功能衰退及脆弱度增加,多重原因交互影響,無法以單一因素作解釋。 2.衰弱症是高齡長者常見的老年問題及風險指標。 3.高齡衰弱症易使長者跌倒風險及入住機構機率增高。 4.衰弱老年人發生認知障礙的可能性,比一般老年人的高出四倍。 5.高齡衰弱是失能的風險因子,一旦發生無法逆轉。 6.關於衰弱的原因敘述,何者為是?(1)女性發生率高於男性。(2)多重系統失調。(3)多重共病。(4)以上皆是。 7.關於衰弱的臨床表徵,以下敘述何者為非?(1)可預期之體重下降和/或肌肉質量喪失(肌少症)。(2)孱弱。(3)疲倦。(4)營養不良易跌倒。 8.衰弱的評估可以採用什麼測量工具?(1)CHS(Cardiovascular health study)。(2)SOF frailty index。(3)CFS(Clinical Frailty Scale)。(4)以上皆是。 9.急性後期整合照護計畫-高齡衰弱,以CFS做為評估工具,請問評分幾分合適進行復健介入?(1)1-3分。(2)3-5分。(3)5-7分。 10.關於高齡衰弱的處置與預防,以下敘述何者為是?(1)運動:進行肌力及平衡訓練。(2)職能復健。(3)營養維持。(4)以上皆是。 |