受益人身分證明本人

�o�����G����

��  ��  ��  ��  ��  ��  ��  ��

��.�e�f���G/��������

�@�B����O�I�z�ߥӽЮѡC

�G�B�Q�O�I�H���`�ҩ��ѥ���

    �ά�������ҩ��ѥ���

�T�B�Q�O�I�H������y������C

�|�B���q�H�����ҩ��]������y�å������^

�����q�H�����u���H�i�Ψ����Ҽv���N��

���B�ӽХ���O�I���̡A�ХX�㥢��

    �E�_�ѥ����C

���B�ӽв��ݫO�I�����I�A�Ъ���f�W

    ï�v���Ψ����Ҽv���A�H���ҩ��Q

    �O�I�H�P���ݤ����Y�C�~��20����

    ���B�b�Ǥl�k�A�ӽвz�߮ɡA����

    ���b���ҩ��C

��.�N�~���G/�N�~����

�@�B����O�I�z�ߥӽЮѡC

�G�B����E�_�ѥ����F���n�ɻݴ��ѷN�~��

    �`�ƬG(ĵ��)�ҩ����C

�T�B���q�H�����ҩ��]������y�å������^

�����q�H�����u���H�i�Ψ����Ҽv���N��

�|�B�Q�O�I�H���`�ҩ��ѥ����ά����

    ���ҩ��ѥ����C

���B�Q�O�I�H������y������C

���B�ӽв��ݫO�I�����I�A�Ъ���f�W

    ï�v���Ψ����Ҽv���A�H���ҩ��Q

    �O�I�H�P���ݤ����Y�C�~��20����

    ���B�b�Ǥl�k�A�ӽвz�߮ɡA����

    ���b���ҩ��C

��.���|�����I(�e�f/�N�~)

����I

�@�B����O�I�z�ߥӽЮѡC

�G�B�E�_�ҩ��ѥ���

  �]�ݸ������|�_����^

�T�B�����O�Υ������ڤΩ��ӳ�

�|�B�ӽв��ݫO�I�����I�A�Ъ���f�W

    ï�v���Ψ����Ҽv���A�H���ҩ��Q

    �O�I�H�P���ݤ����Y�C�~��20����

    ���B�b�Ǥl�k�A�ӽвz�߮ɡA����

    ���b���ҩ��C

�z�K���I

�@�B����O�I�z�ߥӽЮѡC

�G�B�E�_�ҩ��ѥ���

  �]�ݸ������|�_����^

�T�B�ӽв��ݫO�I�����I�A�Ъ���f�W

    ï�v���Ψ����Ҽv���A�H���ҩ��Q

    �O�I�H�P���ݤ����Y�C�~��20����

    ���B�b�Ǥl�k�A�ӽвz�߮ɡA����

    ���b���ҩ��C

��.�N�~�����I

�@�B����O�I�z�ߥӽЮ�

�G�B�E�_�ҩ��ѥ����C

  �]�ӽа��饼���|�z�K�Хt��X���^

�T�B�����O�Φ���(�����ΰƥ�,�ƥ��ݥ[�\��|��)��

    ���ӳ�

�|�B�ӽв��ݫO�I�����I�A�Ъ���f�Wï�Ψ����Ҽv��

    �A�H�Y�ҩ��Q�O�I�H�P�������Y�C�~��20�����b��

    �l�k�A�ӽвz�߮ɡA���˪��b���ҩ����

��.���g�����I

�@�B����O�I�z�ߥӽЮ�

�G�B�E�_�ҩ��ѥ����C

    ���Y���|�ݸ������|�ΥX�|����A�p���ӽФ�N�O

    �I���A�ݦC�����g���W�٨����Ը��~���N�v����

    �W�١B����Τ��

�T�B�f�z��´�ˬd���i�C

    (�Ψ�L���H�ҩ����c�ʸ~�F��������i)

�|�B�ӽв��ݫO�I�����I�A�Ъ���f�Wï�Ψ����Ҽv��

    �A�H�Y�ҩ��Q�O�I�H�P�������Y�C�~��20�����b��

    �l�k�A�ӽвz�߮ɡA���˪��b���ҩ����