2020-08-19 蒐羅與財經、職場、生活相關書籍內容介紹及書摘，協助讀者快速閱讀書籍精彩內容。 到底該繼續拚，救到底？還是應該放手讓他好好走？病情究竟惡化到什麼地步，可以開始選擇安寧緩和醫療照顧，是許多家屬共同的問題。醫師建議，若患者同時罹患多種疾病時，例如同時有心臟病、慢性阻塞性肺病還需洗腎，或是加上失智症、癌症等共病，這些疾病治療起來效果並不理想，且預期壽命有限，此時就可以考慮減少侵入性治療，選擇安寧緩和醫療照顧。 而選擇居家安寧，最重要的是病人的意願，因與在醫院安寧病房相比，回家的醫療設備不若醫院，因此首先要尊重患者意願，只要病人想回家，且病況較為穩定，基本上都可以。但如果還想要「積極」治療者就不適合，例如因糖尿病，或是藥物造成的腎臟損傷等，因還需要洗腎就不適合居家安寧。
國外有許多研究統計發現，「家」能夠提供患者較為放鬆與安心的環境，因此存活時間往往都比在待在醫院照護還要久，且對於照顧者來說，也不必在家中與醫院兩邊疲於奔命。以台北市聯合醫院統計，曾有病患原被宣判只剩半年可活，但回到家中居家安寧，延長了4年的壽命。 當然居家安寧最重要的是有「照顧人力」，能協助病患翻身、上下床、以及餵藥、餵食等照護工作，除非有請本、外籍看護，若沒有，親屬中若擔任照顧者需要上班，因負擔不小，恐怕不適合。另外，若是「老老照顧」同樣也不適合，因照顧患者往往需要極大的體力，在沒有看護的協助下，獨自擔任照護者，常常也容易導致意外發生，同樣不建議。 安寧緩和醫療照顧也是治療的一種，只是目標不同，不再以「治癒」（cure）為目的，而是以提升病人的生活品質（care）為目的。 安寧病房場所為醫院，和一般病房的差異為提供全人、全家、全程照顧，以症狀控制為主，護理人力較多。為了控制症狀，可以給予低劑量放射治療、輸血、點滴、各式檢查和藥物，並保有基礎的維生設備，例如尿管、鼻胃管等，但若會拖延瀕死期的如洗腎、化療就不再施作。
安寧共照場所也是醫院，但是在一般病房內，不改變原本治療，並加入安寧醫療團隊共同照顧，以減低病人不舒適，提升生活品質，同時可讓共照護理師和病人以及家屬討論DNR（不施行心肺復甦術）。 居家安寧場所則在家中，由居家醫療團隊到家中協助施行安寧緩和醫療照顧，醫療團隊定期到家中訪查，現在有些居家護理所、診所也都有提供居家安寧的照顧。不過，基本上會儘量撤除所有維生的設備，包含鼻胃管、尿管、氣管等，有別於在醫院都還插著管子，希望病患彷彿「就像在睡夢中離開」。 居家安寧最常見的醫療設備就是鼻胃管，提供無法由口進食、吞嚥功能異常及特定腸胃道疾病病人，適當的營養及藥物治療。雖然胃造廔管照顧較簡單，不過亞洲風俗一向不喜身體不完整，因此較少見。裝設鼻胃管和手工餵食相比，可以減少餵食時間，照護上較為方便。 不過對許多患者來說，臨終前最大的快樂，往往只剩下「吃」的喜悅，為了協助患者能以口就食，享受食物的美味，包含台大、台北市聯合醫院、奇美醫院等不少醫院都有組成「吞嚥小組」，由牙科、復健科、耳鼻喉科、營養科等醫師共同評估，協助患者移除鼻胃管，訓練患者慢慢由口進食，同時指導家屬如何調配適合的食物以及餵食技巧，也有許多市售的黏稠食品可選擇。
雖然改由手工餵食平均需要1個小時以上，但可藉此促進與親人的情感，更重要的是，患者不必忍受裝設鼻胃管的不適感，能找回生的喜悅。
進安寧病房 等於放棄治療等死？ 家人過世是人生最大的傷痛，但如何在親人生命最後過程，陪伴讓他安適走過，可以說是比死亡更重要的事情。 什麼時候該接受安寧照護？什麼時候是讓父母接受安寧照護的時機？依據安寧緩和條例規定，末期病人是安寧療護的對象，而末期的定義是指「罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。」 目前不少人仍有錯誤的觀念認為一旦進入安寧病房就是等死，子女往往因此不敢送父母到安寧病房，怕落得不孝之名，但卻忽略如果在死前仍做無效醫療，可能只是徒增其痛苦。 成大安寧團隊醫師邱威鑫表示，何時是適當的時機，最好的方法是與治療醫師討論，或者準備好病歷資料後，提供給安寧照護的醫師，一起做決定。 安寧照護一定要住在安寧病房嗎？有台灣安寧之母之稱的趙可式，一生推動安寧，設立安寧病房，但她最大的期望是「不必有安寧病房」，而是每一個病床都能提供安寧照護。 在這個原則下，邱威鑫表示，子女如果擔心送父母進安寧病房，可能會讓父母或其他家人恐懼、憂心，也可以選擇住在原照護病房，安寧團隊協助共同照護；甚至是選擇居家安寧，由安寧團隊到宅服務，同樣都能達到安寧離世的目標。 進安寧病房，等於放棄治療等死？「進安寧不等於放棄。」邱威鑫表示，成大的安寧病房統計，大約1/3的病人在病情穩定後，都是可以出院的。對每一位的安寧病患都提供量身訂作的照護，例如癌末的病人，如果接受緩解性口服化療能夠減緩其不適，安寧團隊仍會與其討論利弊得失，過去有乳癌病患在安寧病房裡接受荷爾蒙治療，效果相當不錯，之後出院又活了好幾年。 除了適當、必要的醫療，末期病患往往有嚴重的不適、疼痛，緩解這些痛苦也是安寧的重要工作。曾有病人在安寧病房裡，拉著醫師的手說：「我不要痛死，你要答應幫我。」醫師先傾聽病人的需求，保證一定會協助止痛，「住進安寧，照護團隊絕不是什麼都不做，只讓病人等死。」團隊強調。 父母會因為進入安寧病房失去求生意志嗎？邱威鑫表示，根據國外研究，肺癌末期的患者單純只接受化療，與化療同時加上安寧，兩者存活率相比較，反而是後者可以活更久、生活品質也更好。如果子女擔心，可以和醫師討論如何告知病情。 安寧強調的是對病患身、心、靈的多重照顧，不只照顧其生理上的病痛，心理、靈性上也都兼顧，因此團隊裡除了醫護人員外，宗教師、音樂治療師及志工等也都是相當重要的。 曾經有過相當感人的故事，一名癌末女子住院，即使痛得打滾，也不肯接受嗎啡等治療。團隊與她建立關係後，深入了解，才知她心裡最大的祕密，是兒子並非與丈夫所生，而是另一個親戚的骨肉。後來團隊協助找來一家人，病人說出祕密，兒子最先上前抱住媽媽：「謝謝你給我兩個這麼好的爸爸。」丈夫和親戚都流淚相擁。恩怨化解後，病患也在隔日安詳過世，團隊做的就是這麼困難的事。 安寧病房可以住多久，會不會遇到「趕人」的情況？邱威鑫表示，目前健保並沒有規定安寧住院時間，成大平均約為11天。但如果病人的情況好好壞壞、一直反覆，無法到一般的養護機構，團隊會與家屬討論後續照顧計畫，協助轉到地區醫院繼續照顧，而費用與一般病房相同，並沒有額外收費。 四道人生道謝、道愛、道歉、道別 讓生命沒有遺憾 父母與子女在人生最後的時刻相守，對彼此來說都有極大的意義。安寧團隊表示，「四道人生」是此時最重要的，子女可以對父母道謝、道愛、道歉、道別，讓彼此都沒有遺憾。子女還可以與團隊一起做生命的回顧，團隊藉由賦予新的生命意義，讓病人在臨終前得到安慰。 「子女的擔憂往往比即將離世的父母大。」邱威鑫以自己的經驗說，子女如果能夠與團隊共享醫療決策，做好上述的事，父母更能安詳離世。
課程推薦延伸閱讀無庸置疑，正是有了現代文明的醫療水平，人類的平均壽命才得以大幅的延長。但值得我們思考的是：現今蓬勃發展的醫療技術，真的在各種情況之中，都為長輩們帶來更好的生活品質了嗎？ [啟動LINE推播] 每日重大新聞通知 身為醫護人員，我們在從事臨床工作的日子裡，陪伴過許多別人家的阿公阿嬤，一起走到了生命的終點，見證了他們生命的離開。也在這些珍貴的過程之中，慢慢的、漸漸的瞭解到，原來，在許多長輩生命的最後一段歲月裡，主要的生命事件，往往不是來自於造訪了各個景點的遊歷體驗，也不是見證了晚輩誰的喜事，而是來自於藥物的開立、管路的置放，來自於外傭的聘僱，以及各種住院經歷的蒐集。 其實，不少患有慢性疾病的病人，在自己的生命晚年，尤其是過世之前的幾個月裡，所過的生活其實相當的沒有品質。他們每天忍受著各種生理上的不舒服，負責照顧的家人們也長期承受著精神上的折騰，這之中許多的眉角和辛苦，沒有經歷過的家庭其實很難能夠體會。而醫療人員們日日夜夜，身處在對生命本質無可迴避的醫療現場之中，無時無刻曝露於這些生命故事的演示，也使得我們不得不一而再、再而三的反思「醫療介入」與「生命品質」之間的關係。
不論在診間或是病房裡，這樣的話語其實不算少見。許多時候，晚輩們對於受到疾病折騰的長輩，所展現出的堅定信念往往令人動容。也確實，在大多數時候，臨床的醫療處置都能夠為病人的生命品質帶來更好的結果，但是，焦急的子女們常常沒有留意到──生命注定走向凋亡，對於人生終末期的醫療介入，在超過了某個臨界點之後，反而會造成生命品質的下降。 經驗上來說，雖然在臨床現場會堅持「無論如何都必須對病人搶救到底」的家屬，仍不在少數，但是在當今的社會氛圍之下，家屬普遍都已經能夠接受「不要再進行無效的醫療」，並且希望醫療的處置能夠「為家中的長輩好」。 然而，這在實務上該怎麼拿捏呢？在臨床現場，即使醫師和病人家屬能夠在口頭上達成對於治療理念的共識，但究竟哪些項目是「有效的」、究竟什麼才是「對病人好」，許多時候，實務上其實很難做出非黑即白的區分。不過，根據前輩醫師的經驗傳承，我們發現利用以下的幾個切入點來進行思考，很可能可以提供給我們相當不錯的指引： 1. 生命的質與量我們所謂追求「更好的生命 (better life)」，指的其實是在追求兩種東西：生命的「質」與「量」。 生命的「量」，指的就是生命的長度。這點是很容易理解的，因為一般來說，人們偏好擁有更長的壽命，希望儘可能的要活得更久。但是，單單這個維度的衡量標準是不足的，因為我們在乎的並不是只有「生命時間的長短」，「生命的品質」甚至可能會是更重要的考量點，也就是生命的「質」。 在醫學上，生命的「量」比較具體，比較能夠客觀地進行評估。只要人類的軀體仍然能夠保有體溫、心跳、呼吸以及血壓，只要身體的循環、消化、代謝功能還有最起碼的保留，醫學專家便會判定這個人的生命還持續著。雖然，在這樣繼續「生存」的當下，病人本身可能已經再也無法恢復意識，再也不能夠再擁有身為人的情感，也永遠失去了對於世界的感知能力，但即使如此，在醫學上，他也仍然「活著」。 相對地，生命的「質」，便是主觀性較為強烈的判斷。它取決於病人「是否能夠對於自身的存在保有正向的情緒」，或更通俗的說法是，病人到底「過得開不開心？過得爽不爽？」。如果一個人活著的每分每秒都承受著難以忍受的痛苦，那我們會認為他的生命品質非常的不好；反之，即使一個人失去了四肢，平常都坐在輪椅上，但還是擁有做出決定的能力，過著自己想過的生活，那麼，這樣的生命就仍然是很有品質的。 有了以上的概念，我們便不難理解──要衡量一項臨床處置究竟是不是「有效的」，要判斷一項醫療決策到底是不是真正的「對病人好」，並不應該只在「是否能延長生命」的面向上進行考量。也就是說，我們還必須關心，在利用現代醫療科技所延長出的生命時間裡，病人是不是會遭遇很多痛苦？病人是不是還能夠有意識地，從事他喜歡的、想要的生活？ 當我們能夠對於以上問題做出有信心的回答，那我們就會更加明白，遇到兩難的情境時該怎麼選擇。 2. 安寧，其實是在乎生命品質在面對威脅生命的疾病時，「除了考量疾病的治癒，同時也在乎生命品質」的思維，其實就是「安寧」的概念。換句話說，「安寧」的概念它主張：我們真正應該要關心的，是一個人在一生最後階段裡的生命品質，而不是要試圖用最高超、最昂貴的醫學科技，不惜以承受肉體上的苦痛作為代價，去延長病人不見得還有意義的末期生命。 值得注意的是，醫療界已經具有共識──「安寧」的介入，在疾病的歷程之中，應該是「漸進性」，而不是「截斷性」的。但這該從何說起呢？ 傳統的概念可能會認為，所謂「安寧療護」，是當醫師把所有的醫療武器都用過一輪，但病情仍然無法好轉的時候，接下來才要進入的一個全新的階段。許多平常對醫療沒有涉獵的一般社會人士很容易以為，之所以有「安寧」的概念出現，只不過是醫護人員要獲得一個合理的藉口，把病人晾在一旁等死，而為了掩飾自身的無能，才編造出的一種文雅說法。於是，「安寧病房」其實就是「等死病房」。 雖然以上的概念非常容易理解，並且長期深入大街小巷，甚至容易在潛意識中影響我們的思維，但這真的並不是「安寧」概念的真諦。所謂「安寧」，也就是「病人生命品質的維持」，其實時時刻刻都必須要受到考量，我們絕對不會是要等到確定「再也不能將疾病治療好」的時候，才忽然間的開始關心起病人生命的品質。不論是病人家屬或是醫護人員，在決策和執行各項醫療處置的時候，其實都需要時時提醒自己留心──我們利用醫療武器所延長的生命，真的有足夠的品質（價值）嗎？ 3. 同理心的實踐──換位思考最後，巧妙利用「換位思考」的心理機制，也能夠在關鍵時刻有效地協助我們，在醫療決策上做出不會讓自己和其他家人們後悔的選擇。 我能夠明白，雖然「換位思考」在一般時候聽起來，根本是非常老掉牙的官方說法，但是，在成為醫師的這條路上，自己確實特別感謝幾位前輩醫師，在這項心法上給予了我透徹的點撥。不得不承認，這項心法在醫療處置上確實非常管用，而且難以被其它的方式所取代。 在生命後期的臨床現場，在抉擇上面臨兩難的時候，身為醫護人員或是家屬的我們，除了傾聽以及尊重病人本人的意見之外，其實還可以這樣想：「如果現在躺在床上的那個人是我，那麼，自己會願意接受這樣的處置嗎？」
「換位思考」的厲害之處，在於它能夠在短短的一瞬間，協助思考者超越自身立場的限制，缷下我們在社會關係中所扮演的角色，引領我們抵達病人本身的位置、回到一個人的本質來進行判斷。如果換位思考過後所給出的答案，與自己先前的答案並不一致，那顯然先前在決策的過程之中，很可能在某些環節上出了點問題，而值得我們重新反省、檢視。 我們生活在這個社會裡，每個人都難免出於自身的身份而挾帶某種立場，但這些既定的立場，會在無形中滲透我們的思維，並下意識地使我們衝動的做出不合理的決策。在這個時候，不論再怎麼樣稹密的思考和規劃，都難免會有盲點存在，而唯有去除了決策者自己本人的立場，才可能真正做出對於病人最好的選擇。 以上是從醫師前輩的身上所提取的精華，分享給大家。衷心期盼每個人身為家屬，能夠掌握這些一生中一定會用到，但學校從來沒有教的重要概念，和我們醫療人員一同努力，讓長輩保有更幸福舒適的晚年。 畢竟，所謂病人，其實從來不只是別人，也還是未來的自己。 作者介紹│陳和謙不分科住院醫師 責任編輯/陳憶慈 安寧病房活多久？Q1. 安寧病房可以住多久？ 基本上，病人入住安寧病房天數是由主治醫師及團隊一同評估病人現況，而決定的。 若病患在安寧病房期間有好轉的跡象，院方會希望將病患移至更好的治療場所，讓病患能接受更好、更積極的治療！ 若病患與家屬覺得安寧病房不大合適，則院方會與家屬、其他機構共同協商，好將病患轉移至更合適的場所。
安寧病房就是等死嗎？國民健康署表示，安寧療護並非是消極地「等死」或「放棄治療」，而是在醫師的專業評估後，避免持續無效的治療、檢查，增加病友的痛苦，並且協助病友與家屬面對死亡，能夠共享最後的時光。
什麼情況可以住安寧病房？(1)確定病人對各種治癒性治療效果不佳。 (2)安寧居家照護無法提供進一步之症狀改善而轉介時。 (3)病情急劇轉變造成病人極大不適時，如高血鈣、脊髓壓迫、急性疼痛、嚴重呼吸困難、惡性腸阻塞、出血、腫瘤（塊）潰瘍、嚴重嘔吐、發燒、癲癇發作、急性瞻妄、急性精神壓力(如自殺意圖）等。
安寧病房要人顧嗎？安寧病房是否一定要有家人在旁邊照顧? 和一般病房相同，安寧病房同樣也鼓勵家人陪伴，對病人而言親情的溫暖是無法取代的珍貴。 若家屬照顧人力無法負荷，可視需要請看護照顧，有經濟困難者，可與醫療團隊討論，尋求社會資源的協助，安寧照顧基金會亦提供弱勢關懷補助，需要的病家可以透過本會合約醫院／機構安寧團隊提出申請。
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安寧病房平均壽命
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