下肢深静脉血栓治疗

Dr Scott M. Stevens, Dr Scott C. Woller, and Dr Gabriel V. Fontaine would like to gratefully acknowledge Dr Geno Merli, Dr Taki Galanis, Dr Luis Eraso, Dr Geoffrey Ouma, Dr Richard White, and Dr Windsor Ting, the previous contributors to this topic.

GM has received grant or research support from BMS, J&J, Sanofi-Aventis, Portola, and Janssen; he has served as a Scientific Consultant for BMS, J&J, and Sanofi-Aventis. RW declares participation in numerous multicentred clinical trials sponsored by companies: Agenix, Boehringer-Ingleheim, Amgen, Bayer, Bristol-Meyer-Squibb, Novartis, Hemosense. TG, LE, GO, and WT declare that they have no competing interests.

下肢深静脉血栓形成是指流动血液在深静脉内异常的凝结，形成血栓，堵塞血管，引起下肢静脉回流受阻。

下肢深静脉血栓会有哪些症状?

起病初期往往没有任何征兆，患者一旦发现症状，则已经发生深静脉血栓形成。

1、突发下肢肿胀(多见于左下肢，起于足踝部)、疼痛(通常从腘窝即膝关节后侧开始)、皮肤张力增高、皮温升高是最常见的症状通，严重时影响到动脉血流，会出现股青肿、股白肿。

2、血栓脱落引起肺栓塞，猝死!

3、如未得到及时的诊治，血栓不能清除，后期会出现反复肢体疼痛、肿胀、皮肤色素沉着等表现。这一比例可高达50%，其中少部分患者最终出现久治不愈的静脉性溃疡，形成"老烂腿"，严重影响生活质量，这种现象被称为"血栓后综合征"。

深静脉血栓形成(DVT)有哪些因素?哪些人容易发生深静脉血栓?

血流滞缓 、静脉壁损伤、血液高凝状态是深静脉血栓形成的三大因素，易患人群包括：老年(80岁人群的发病率是30岁人群的50余倍)、孕妇和产妇、肥胖、瘫痪、恶性肿瘤、久坐不动、创伤、既往深静脉血栓病史、制动、长途坐车或坐飞机、术中应用止血带、全身麻醉、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等人群。

为什么说下肢深静脉血栓是沉默的杀手?

深静脉血栓发病隐匿，且静脉内的新鲜血栓一旦脱落就会随血流到达肺部阻塞肺动脉血管，引发致命性肺栓塞，导致患者突然猝死，事发前没有任何征兆!"长期上网猝死"，"打一晚上麻将突发疾病送医院"类似这样的新闻，往往是静脉血栓惹的祸。据资料显示：在美国，每年有10-30万人死于深静脉血栓，相关住院人数超过50万，仅次于癌症、冠心病，位居第三;在欧洲，每年有60万人死于深静脉血栓，超过艾滋病、乳腺癌、前列腺癌、高速公路交通事故死亡人数之和，故而深静脉血栓被称为沉默的隐形杀手。但遗憾的是，在我国公众知晓率却很低，未能引起足够的重视。

为什么出现腿部肿胀不能乱揉?

患者出现腿肿、疼痛的第一反应就是揉，这对于血栓高危人群来说，是极端危险的行为。当血栓粘在血管壁上堵住血管时，只会引起腿肿和疼痛。但血栓通过挤压、揉搓就可能发生脱落，并随血流漂移到心脏，堵住重要的肺内血管，引起肺栓塞，危及患者生命。

如果不幸发生了深静脉血栓，该如何治疗?

尽早就医、及时治疗是关键!下肢深静脉血栓形成最严重的后果是急性肺栓塞、猝死，尤其是血栓在形成的1-2周内极易脱落，肺栓塞发生率可高达30%;同时及时治疗可以缩短病程，提高管腔完全再通率，减少瓣膜黏连、瓣膜功能不全及血栓复发的发生率，阻止病程进入慢性期，出现血栓后综合症。

介入治疗是下肢深静脉血栓的首选治疗方法，有多种办法对付深静脉内的血栓。

1、置管溶栓术：把导管插入血栓中，把高浓度的溶栓药物经导管直接灌注入血栓中，把血栓溶解开。

2、血栓清除术：用导管对血栓进行抽吸和取栓。

股静脉、髂静脉内充满大量血栓，血流明显变缓，造影剂滞留。

导管抽吸出大量血栓。

血栓抽吸后再次造影，血流通畅。

3、下肢静脉成形术：对于静脉狭窄或闭塞的病变可通过球囊扩张或支架置入，恢复静脉血流通畅，消除和改善患者临床症状。

4、下腔静脉滤器置入术：其主要作用是在血栓急性期

拦截脱落的血栓，防止致命性肺动脉栓塞的发生

血栓脱落的风险解除后，肺栓塞的威胁消失，再把下腔静脉滤器取出。

怎样预防下肢深静脉血栓?

1、积极主动参与运动锻炼，将有效的较少血栓风险。

2、避免长时间久坐，比如驾车、乘飞机进行长途旅行或打麻将等。

3、要多吃新鲜蔬菜水果，减少肉类和脂肪的摄入，注意多喝水，这对健康的血液循环是非常重要的。

4、对于术后、产后等长期卧床者，应鼓励患者在床上进行下肢的主动活动、能起床者尽可能早期下床活动。

什么是深静脉血栓形成？
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，合称为静脉血栓栓塞症(venous throboembolism，VTE)。

深静脉血栓形成的条件是什么？
血栓形成的条件包括血管内膜的损伤、血流状态的改变（血流缓慢）、血液的高凝状态；需要强调的是，上述血栓形成条件，往往是同时存在的。例如手术后卧床、创伤、晚期癌全身转移时的血栓形成，既由于血液的凝固性增加，又由于静卧时血流缓慢和下肢静脉（尤其是腓肠肌内的静脉）受压。

深静脉血栓形成好发于哪些人群？
大手术或损伤／骨折后、长期卧床、肢体制动、妊娠／产后、恶性肿瘤患者、脑卒中、中心静脉插管、下肢静脉功能不全、Crohn病 、肾病综合征、血液高凝（红细胞增多症，Waldenstrom巨球蛋白血症）、血小板异常、心功能衰竭、长途旅行、口服避孕药、狼疮或有深静脉血栓家族史。

深静脉血栓形成临床表现有哪些？
1．症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。
2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛(Homans征和Neuhof征阳性)：
Homans征：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。
Neuhofs征(即腓肠肌压迫试验)：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。
后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征(postthrombosissyndrome，PTS)。
血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现：为呼吸、咳嗽、胸痛、咳血、呼吸困难、晕厥等。

深静脉血栓形成的辅助检查有哪些?
1.血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高(>99%)，>500 μg/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。
2.多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。
3.螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。
4.MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。
5.静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。

深静脉血栓形成治疗方法有哪些?
1、 抗凝治疗
抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。
抗凝包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂（华法林）、直接Ⅱa因子抑制剂（阿加曲班）、Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班、磺达肝癸钠）等。
2、 溶栓治疗
溶栓药物：尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂、重组链激酶，其中尿激酶最为常用；常见的不良反应是出血。
溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓;系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。导管接触性溶栓具有一定的优势，能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少PTS发生。
3、 手术取栓：
是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。
4、 合并髂静脉狭窄或闭塞的处理
髂静脉狭窄或闭塞在DVT的发病中起重要作用，导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞，可以提高通畅率，改善治疗效果，减少PTS的发生。
5、 下腔静脉滤器置入术：下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生。

深静脉血栓形成长期治疗有哪些?
DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和(或)血栓复发，减轻后遗症。
(1) 抗凝的疗程：根据DVT的发生情况，抗凝的疗程也随之不同：①继发于一过性危险因素(如外科手术)的首次发生的DVT患者，3个月的抗凝治疗已经足够;②对危险因素不明的情况下首次发生DVT的患者进行随机对照试验，比较疗程为1～2年与3～6个月的抗凝治疗效果，发现延长疗程能够有效地降低VTE的复发率，但出血的危险性增加;对于此类DVT患者是否进行长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再决定;③伴有癌症的首次发生DVT的患者，应用低分子肝素3～6个月后，长期口服维生素K拮抗剂治疗;④具有血栓形成的原发性危险因素的首次发生DVT的患者，复发率较高，长期口服维生素K拮抗剂的治疗是有益的;⑤反复发病的DVT患者，长期抗凝治疗对预防复发和控制血栓蔓延也是有益的。
(2) 静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类等。前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状。后者具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。
(3) 物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗(又称循环驱动治疗)。两者均可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的重要措施。