 ▲在醫療理賠上保險公司都會調病歷確認是否為既往症。（圖／路透社） 記者戴瑞瑤／台北報導 隨著醫療科技進步與健康意識的提升，根據保發中心統計，國人平均每人有4張健康險保單，但保險局表示，健康險理賠最常見的爭議就是既往症問題，這也是為什麼理賠時保險公司都會要求調保戶病歷，而若發現是既往症，保險公司有權不予理賠。 明明都住院了，出示醫療單據與診斷證明，但保險公司卻還要求調閱病歷？錠嵂保經表示，通常保險公司說要調病歷有2個原因：「是否為既往症」、「是否為短期出險」。從病歷中可以釐清，是否為投保前就有就診相關疾病的病史，若是就屬既往症，保險公司一般不予理賠，除非投保前就主動告知本身有相關病史，保險公司會在條款內註明加費或除外規定，那麼保險公司仍會理賠。另外，若是買保單後2年內就有申請理賠，保險公司會歸類為短期出險，也會查病歷。 保險局表示，在投保前，保險公司都會仔細詢問保戶「是否有既往症」，保戶若沒有誠實告知，一旦保險公司從病歷中發現既往症事實，不管這張保單已經繳費多久，依據保險法127條，保險公司可以不理賠。而依照個資法規定，保險業者若要調閱保戶病歷、健康檢查等個資，都必須用書面或符合電子簽章的電子文件，取得保戶同意。保戶也可拒絕提供，但保險公司在核保時可以不同意承保，或理賠時不同意理賠。 實際上，保險公司在調病歷時，都要先請被保險人在同意書上簽名，保險公司收到簽名後的同意書後，會送交到醫院，再等候醫院的作業流程，至少需要4週保險公司才會收到簡短病歷，接著才會衡量是否理賠，因此才會出現保戶認為保險公司拖延理賠的情況。其實，被保險人可以自行到調閱個人的病歷，通常醫院當日就會提供，理賠處理上會快速許多。 文／新聞編輯中心 有民眾於106年9月向富邦人壽投保2張一年定期健康險，約定重大疾病的保險金各為50萬元，107年2月到醫院就診，檢查認定罹患惡性腦腫瘤，隨即接受開顱併腦腫瘤切除手術，並向富邦人壽申請理賠重大疾病保險金各50萬元(合計100 萬元)，被富邦人壽拒絕，富邦人壽還寄了存證信函直接解約。 富邦人壽的理由是，該民眾103 年10月就已有腦腫瘤就診，卻在要保書告知事項欄，關於過去5年內曾否因患有腦瘤而接受醫師治療、診療或用藥部分的詢答填載「否」。 不過，該民眾認為，投保時並不知道103 年10月就診時所罹患的病名為何，自無從負告知義務，且在填寫要保書要保人與被保險人聲明事項欄時，均有載明同意保險公司蒐集、處理及利用健康檢查、醫療及病歷個人資料，富邦人壽於核保時既可取得就診病歷等資料，依保險法第62條第2 款規定，沒有額外告知的義務。 富邦人壽認為，該公司是在保戶提出保險給付申請後，才函調相關病歷資料，並於107 年5月才知悉這名保戶於投保前，曾因腦腫瘤到醫院就診的事實，該名保戶在填寫要保書的健康告知事項時，確有故意隱匿而為不實說明，解除保險契約，實屬合法。 法官審理後認為，保險法第62條第2 款所定不負通知的義務，是指保險契約訂立後，危險增加，依通常注意為保險公司所應知或無法諉為不知者的情形而言，與這名保戶訂約前違反告知義務，性質有差。 另外，該名保戶就醫歷程及檢查後有無異常情形，屬於民眾自己的個人隱私，非他人所得輕易查知，加上病患就診原因多端，現今醫療院所又很多，現行法令對於個人資料的保護也日趨嚴格，保險公司實際上不可能漫無範圍限制的蒐集保戶的醫療資訊，仍須依賴保戶的據實說明，才能於範圍內調取相關醫療資料而為核保與否的審核。 因此，法官同意富邦人壽的說法，駁回保戶請求理賠100萬元保險金的訴訟。 《延伸閱讀：劉真的主動脈瓣狹窄病因 醫療險這樣買就對了》 《延伸閱讀：7月起壽險、健康險看漲3成 年金險請領縮水》
在買保險的時候，保險公司得經過核保程序，才能夠確定最終是否承保。 如果遇到身體健康狀況有問題的案件，就會有查看病歷的需要。 關於這點大仁已有說明，請參考這篇：《【生病的人買保險】需要提供什麼資料？》 不過這個時候問題就來了，病歷申請是自己去調閱，還是保險公司負責呢？ 這一篇，大仁就來講解這個許多人都會碰到的難題。 （點擊收聽大仁語音） 調閱病歷的費用其實病歷誰去調閱都可以，重點是保險公司得拿到病歷，才能判斷承保標準。 但調閱病歷這件事情，應該由想要投保的保戶去申請，還是保險公司去申請呢？ 這個問題的重點，不在於誰申請，而是誰該負擔這筆「調閱費用」？
以台大醫院為例： （1）檢查報告、出院病歷摘要：10 張以內每張 20 元，第 11 張起，每張 5 元。 （2）其他病歷紀錄(如門診紀錄、急診紀錄、手術紀錄等)：10 張以內基本行政費 200 元，第 11 張起，每張 5 元。 （3）門、急診病歷資料重整、中文版出院病歷摘要請醫生重新彙整： 每科每份 650 元，同科每增一份加收每張 20 元。 依上面的費用，病歷摘要 10 張算 200 元，手術紀錄算 200 元，申請這樣就得 400 元。 而且這還是「病患調閱的費用」，如果是保險公司調閱，平均每份要「1000 元」。 如果，保險公司一年有 1 萬個客戶需要調閱病歷，平均每個人有到五間醫院就診，他們就得負擔「5000 萬」在調閱病歷上面。 「5000 萬」可不是一筆小數字，這裡還沒有計算其他的相關成本喔！ 誰要負擔調閱病歷的成本？需要這份病歷的有兩個人，第一就是保戶，第二就是保險公司。 如果今天調閱病歷的成本，都交給保險公司負擔，大家應該覺得很開心對吧？ 錯！調閱病歷的費用屬於保險公司的「業務費用」。 保險公司的錢從哪裡來？就是從底下的保戶收來的。 你以為保險公司那麼佛心，自己從口袋掏錢出來幫你調閱病歷嗎？ 保險公司的錢＝每個保戶的錢。 如果交由保險公司負擔這筆費用，也只是換一種方式，從保戶身上要多收保費罷了。
假設原本保費是 100 元，因為要多負擔其他可能的病歷申請費用 1 元，就得跟所有保戶收 101 元。 多出來這 1 元，就是需要多支出的營業費用（以上數字僅為舉例）。 而且這對「原有保戶」來說其實是不太公平的。 為什麼我們要幫「還沒投保成功的人」，去負擔他們的調閱病歷費用呢？ 所以從這點來看你就會明白，調閱病歷的成本，就應該由「想要投保的人」去負擔。 而不是讓原有保戶（你我這種已經繳保費的人）去負擔這筆費用。 （延伸閱讀：【觀念】為什麼保險公司，不會在「投保時」就調閱病歷？） 在這種情況下，保險公司會主動調閱病歷大仁上面有說明為什麼調閱病歷的費用，不該由保險公司支出的原因了。 接下來要談到，為什麼有些醫院會叫保險公司自己來調閱就好了呢？ 這是因為醫院方不是保險專業，對於保險的實務運作不一定完全瞭解。 不過醫院也不完全錯，因為在一種情況下，保險公司真的得去幫你調閱病歷喔！ 「投保時」的情況大仁上面有說，調閱病歷的義務應該由想投保的人去負擔。 因為其他保戶，沒有理由幫想要投保的人出這筆費用。 所以如果你是正在「投保時」，遇到核保人員要求調閱病歷。 不好意思，你就真的得跑醫院申請病歷，在這個階段保險公司是不會幫你調閱的。 不過，如果是遇到「理賠時」，那可就不一樣囉！
「理賠時」的情況需要申請理賠的時候，這個人一定是「保戶」，也就是保險公司這個大家庭的一份子了。 在這種情況下，如果有需要病歷，當然就要由保險公司去支付這筆費用。 以下是醫療實支實付的示範條款：
上面條款就有說明，如果因為理賠需要產生的相關費用，由保險公司負擔。 你幫別人分攤費用，別人也幫你分攤，反正都是一家人，不用分那麼細。 相關問答 Q：調閱病歷的費用我得自己負擔嗎？是的。 保險公司跟其他保戶，並沒有義務幫「還不是保戶的人」去負擔這筆費用。 Q：我正在投保，可以授權保險公司去醫院申請就好嗎？不行。 既然沒有義務幫你負擔調閱成本，當然也沒有義務幫你跑腿。 Q：我想投保，但可以不提供病歷嗎？好麻煩。可以。 不過保險公司也可以覺得你很麻煩，然後直接拒保喔。 Q：理賠的時候，病歷可以交給保險公司去申請就好嗎？可以。 因為你是整個保險團體的一份子，這本來就是保險公司該做的。 你只需要提供「授權書」即可。
Q：理賠的時候，我可以不要提供病歷嗎？可以。 不過保險公司也可以不理賠喔。 因為被保險人對理賠有「協力義務」，在無法審核的情況下，保險公司也可以暫時不予理賠。 關於理賠時的「協力義務」，大仁將會在另外一篇文章說明。 Q：所以病歷到底是誰要去調閱？投保時 → 你負責。 理賠時 → 保險公司負責。
結論其實大仁也是常被問到這個問題，索性就寫一篇來跟大家分享。 當你遇到需要調閱病歷的情況，看看是「投保時，還是理賠時」就知道該誰負責了吧！ 希望這篇文章對你有所幫助。 至於投保時的體檢費用誰來負責，這又是另外一篇文章了。 相關系列： 【網友詢問】胃鏡息肉手術不在健保章節，請問該如何理賠？ 【網友詢問】因骨刺不舒服去看醫生，剛好最近要買保險，需要告知嗎？ 【爭議】意外挫傷，需要「震波治療」可以理賠嗎？ 【健保227理賠爭議】難道牙科手術就無法理賠嗎？
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保險公司可以調病歷嗎？您好： 基本上最多調閱投保前五年內的病歷保險公司會徵求你的同意，建議請寫上調閱的期限最佳！
保險公司調病歷多久？之所以費時是因為保險公司必須先請客戶簽名同意後才能調閱，而且必須先查詢健保紀錄知道近期就醫的醫療院所，再個別向這些醫療院所申請調閱紀錄。 健保署跟各醫院申請文件格式又都不同，加上文件往來耗時，才往往都要花費一個月以上的時間。
保險怎麼調病例？保險公司查詢病歷資料申請作業. 填寫完整的本院「病歷資料調閱授權書（保險公司專用）」正本乙份，並附上應有的證明文件（請參閱授權書下的備註）。. 國內保險公司病歷資料申請的正式公文乙份（上面須述明病人姓名、出生年月日、身分證字號以及欲查詢的病歷資料，且不可與上述1內容牴觸）。. 費用新台幣1000元整。. 調病歷要錢嗎？醫療院所不得拒絕病人索取完整病歷
原診治之醫院、診所不得拒絕；其所需工本費，由病人負擔。 二、費用： 衛福部公佈醫療機構不得額外收取掛號費，提供病人病歷影本之費用上限，基本費（包括提供該病歷複製本所產生之病歷調閱、歸位等人力及影印機相關成本）不得超過200 元、病歷複製每張A4 不得超過5 元。
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保險公司調病歷範圍
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