幽門 螺旋 桿菌 三 合 一 治療

胃潰瘍藥物治療

制酸劑

• 主要作用是中和胃酸，用於病人疼痛的解除。大都由含鋁、鎂或鋁鎂的化合物混合製成。
• 制酸劑的缺點為藥效低且藥效短暫，需經常服用。另外鎂離子過多容易引起腹瀉，鋁離子過多則會造成便祕，所以鋁鎂混合製劑可互相彌補彼此的副作用。

黏膜保護劑

主要為含鉍的凝膠製劑或有機鋁鹽化合物製劑

• 鉍的凝膠製劑 ( Bismuth )
• 可覆蓋在潰瘍表面形成凝膠狀保護層，阻止胃酸的侵犯。
• 對胃內幽門螺旋桿菌( Helicobacter pylori )有不錯的殺菌效果。若能將幽門螺旋桿菌同時清除，則潰瘍癒合後的再發率將顯著降低。
• Sucralfate
• 硫糖鋁, sucralfate 又名胃潰寧，是一種含果糖的有機鋁鹽化合物，可和潰瘍的壞死殘渣中的蛋白質成份相接合且選擇性的覆蓋在潰瘍表面上，一般建議飯前一小時或睡前服用，使潰瘍在不受胃酸和消化液的刺激下康復。

作用於胃內壁細胞的藥物

組織胺阻斷劑 (簡稱 H2-blocker)

• Zantac ( ranitidine )、Tagamet ( cimetidine )、Gaster( famotidine ) 等。
• 此藥作用於壁細胞的 H2 接受器上，具有強效而較持久的抑制胃酸分泌的作用，對潰瘍的痛及癒合效果迅速。及早根除幽門螺旋桿菌。
• 連續治療 8 週，癒合率達 85 ~ 90 % 以上。其缺點為潰瘍復發率很高，若未給病人持續性治療，約有 70 ~ 80 % 以上於一年內再發。

質子幫浦抑制劑 (PPI)

• Losec ( omeprazole )、Takepron ( lansoprazole )、Nexium ( esomeprazole ) 、Pantoprazole、Dexilant (deslansoprazole) 等。
• 對任何刺激訊息引起的胃酸分泌有抑制作用，效果較 H2 拮抗劑更強且更持久，連續四週用藥潰瘍癒合率幾乎達 90 %。
• 對 H2 拮抗劑難治的潰瘍，也有不錯的效果。

前列腺素合成劑

• Cytotec ( Misoprostol ) 抑制壁細胞 cyclic AMP 的生成而達到降低胃酸分泌的效果，特別在須長期使用非類固醇性消炎鎮痛藥的病人，可同時使用前列腺素合成劑以達保護胃黏膜。

胃幽門桿菌三合一療法或四合一療法

• 三合一療法：將治療潰瘍藥 ( 氫鉀離子幫浦阻斷劑 ) 同時加上包含兩種以上的抗生素 ( e.g Amoxicillin、Clarithromycin或Metronidazole )，治療時間為 1 ~ 2 週，可有效根除幽門螺旋桿菌。
• 四合一療法：將治療潰瘍藥( e.g 含鉍的凝膠製劑、氫鉀離子幫浦阻斷劑 ) 同時加上包含兩種以上的抗生素( e.g Amoxicillin、Clarithromycin或Metronidazole )，治療時間為1~2週，可以有效根除幽門螺旋桿菌。
• 另外，仍有系列性治療( Sequential Therapy )，混合療法（Hybrid therapy），反向混合療法(Reverse hydride therapy)，高劑量二合一治療等不同的配方。醫師依不同的情況，加以處方。
• 在治療時應避免服用咖啡、甜食、或酸性等易增加胃酸的食物，以增加根除胃幽門除螺旋桿菌。

製作單位：內科部消化系 編碼：HE-10198
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中國醫藥大學附設醫院暨體系院所

[考試用表格] 胃幽門螺旋桿菌的三合一、四合一療法

Posted: 4 八月, 2014 by 金金金 in Clinical Pharmacy

由於明天要交跨領域書面報告、ADR、和後天要做新藥報告，還有一些拉哩拉紮的事情在追著跑(事情真的是沒有能做完的一天，薪水卻一下就花完了..)，所以今天的藥物資訊請容許分享速戰速決、住院門診兩相宜的 Helicobacter pylori(幽門螺旋桿菌)的治療

依據美國胃腸醫學學院(American College of Gastroenterology, ACG)在2007年發表的治療指引，第一線PPI-Clarithromycin的標準三合一治療為 PPI (Lansoprazole 30 mg; 1 tab BID, Omeprazole 20 mg BID, Rabeprazole 20 mg BID, Esomeprazole 40 mg; 1 tab QD) + Clarithromycin 500 mg; 1 tab BID + Amoxicillin 1000 mg; 4 cap BID，治療10-14天(兩週)，治癒率達70-85%。

如果不幸 Penicillin過敏，則是替換 Amoxicillin為 Metronidazole 500 mg BID，也是可以達到相同的效果。

四合一療法為 Bismuth subsalicylate 525 mg QID + Metronidazole 250 mg QID + Tetracycline 500 mg QID + PPI(或 Ranitidine 150 mg BID)，也是治療10-14天(兩週)，治癒率較高，達75-90%。

記法很簡單，"四"合一為一天吃"四"次，三合一為一天吃兩次。

還有一種系列性治療(Sequential Therapy)為先使用 PPI + Amoxicillin 1000 mg BID 五天，再接續使用 PPI + Clarithromycin 500 mg BID + Tinidazole(抗滴蟲、阿米巴、抗原蟲藥) 500 mg BID，治癒率可高達 >90%。

如果一線治療失敗，二線治療為把三合一療法換成含 Bismuth的四合一療法，或使用 Levofloxacin三合一療法：Levofloxacin 500 mg QD + Amoxicillin 1000 mg BID + PPI ，治療10天，治癒率為87%。

http://gi.org/guideline/management-of-helicobacter-pylori-infection/

◎文／黃永成

幽門螺旋桿菌（Helicobacter Pylori）是常見的細菌感染，全球超過50％人口遭受其感染，盛行率與當地的衛生環境條件有關，多數是藉由飲食為傳染途徑，一旦發生感染，可能會引起噁心、嘔吐、腹痛、胃灼熱、腹瀉等症狀，許多研究報告證實是引起胃炎、消化性潰瘍、胃惡性腫瘤和消化不良症狀的重要因素。

幽門螺旋桿菌感染的治療用藥是藥物諮詢過程中常見的課題，包括服藥數量、頻率、療程、副作用及可能的抗藥性等考量點。目前大多數國際性藥物治療準則建議仍是以質子幫浦阻斷劑（PPI）、clarithromycin和amoxicillin（或metronidazole）使用7-14天所組成的標準三合一療法（Triple Therapy）為第一線治療首選；另外系列性治療（Sequential Therapy）的藥物組合則包括（PPI一顆 + amoxicillin 1000 mg，一日二次x 5天；而後再使用 PPI 一顆+clarithromycin 500 mg + metronidazole 500 mg，一日二次x 5天）及由PPI、amoxicillin、clarithromycin和metronidazole所組成的合併療法（Concomitant Therapy），也都具有很好的療效，上述對於幽門螺旋桿菌的根除率幾乎都高達八成以上。在三合一療法中，如果對penicillin過敏時，可改用metronidazole；對clarithromycin產生抗藥性時，則可改用levofloxacin替代。當第一線治療失敗時，在第二線的選擇上，目前推薦的標準治療是由PPI、鉍劑、tetracycline和metronidazole組成的四合一療法（Quadruple Therapy）或以PPI、amoxicillin 和 levofloxacin 組成的三合一療法為主。

臨床上，根除幽門螺旋桿菌失敗的原因可能與抗生素的抗藥性、病人對藥物的順從性不佳及PPI的代謝過快有關。幽門螺旋桿菌對clarithromycin所產生的抗藥性是第一線標準三合一療法失敗的主要原因；然而，病人對藥物的順從性不佳通常是與藥物副作用（如amoxicillin有皮疹、腹瀉等；clarithromycin有味覺異常、腹痛、腹瀉與嘔吐等；metronidazole有味覺異常、噁心、嘔吐、頭痛等）的發生有關，常因輕度副作用，便自行停藥。另外PPI的作用會提升胃內pH值，增加抗生素對幽門螺旋桿菌的敏感度與在胃中的穩定度，其藥物代謝主要由肝臟Cytochrome P450的CYP2C19酵素代謝，如具有「代謝速率快基因型」的病人，其除菌效果亦會較差，這些因素也都扮演著治療成敗的重要角色。

因此，經確認感染幽門螺旋桿菌的病患，選擇治療方案時，應詢問患者以前抗生素使用的情況，並考量各地區菌株抗藥比率高低，選用適當有效的用藥組合，避免抗藥菌株的產生。

對於服藥總量、療程與根除率成敗的重要性應詳加說明，如用藥產生副作用時，可回診或提供諮詢服務，協助完成療程，藉由正確的診斷、配合治療與評估，以確保有效治療。

參考資料：

1. http://emedicine.medscape.com/article/176938-overview.
2. Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW et al. ACG Clinical Guideline : Treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol 2017; 212-238.
3. Padol S, Yuan Y, Thabane M, Padol IT, Hunt RH. The effect of CYP2C19 polymorphisms on H. pylori eradication rate in dual and triple first-line PPI therapies: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1467-75.

（本文作者為臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院藥劑部藥師）

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