绿脓杆菌治疗时间

问：我舅舅已经患病半年多了,医生说是会阴囊肿现在是绿脓杆菌感染了,越来越严重了已经都看见海绵体了,溃烂的严重,跪求求各位给指点指点,现在真的没办法了我舅母天天的哭呀,我们看见很揪心.求求你们给指教有什么办法??跪求了

李吉护师：您好,要治疗首先要了解绿脓杆菌的理化特性,它的感染不是很好治疗的,建议做药敏试验选择敏感菌进行治疗,那样可以取得事半功倍的疗效. 绿脓杆菌是一种致病力较低但抗药性强的杆菌.广泛存在于自然界,是伤口感染较常见的一种细菌.能引起化脓性病变.感染后因脓汁和渗出液等病料呈绿色,故名绿脓杆菌（p.aeruginosa）属假单胞菌属(pseudomonas),广泛分布于自然界及正常人皮肤,肠道和呼吸道,是临床上较常见的条件致病菌之一. 本菌对化学药物的抵抗力比一般革兰氏阴性菌强大.1：2000的洗必太,度米芬和新洁尔灭,1：5000的消毒净在5分钟内均可将其杀死.0.5-1%醋酸也可迅速使其死亡.有些菌株对磺胺,链霉素,氯霉素敏感,但极易产生耐药性.青霉素对此菌无效,但庆大霉素和多粘菌素B,E,氨基甙类,头胞类等抗生素作用较明显.联合用药可减少耐药菌株的产生.绿脓杆菌是院内感染的常见病原菌,所以消毒措施对预防感染有重要作用.由于绿脓杆菌菌型多,与毒力有关的物质也有多种,因此理想的菌苗仍在研制之中.

胡连珍主治医师：你好,你们可以去医院做一个细菌培养加药敏试验,只要是这个细菌对某种抗生素敏感那么就会很快的的控制症状的,不能盲目的用药,因为那样会导致细菌的耐药性甚至是二重感染,那治疗起来就会更麻烦的.

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感染：多重耐药性绿脓杆菌（MDRP）感染

• 对抗菌药很易产生耐药性的绿脓杆菌
• 健康人群极少感染
• 一般来说重度感染者需联合用抗菌药

对抗菌药很易产生耐药性的绿脓杆菌

绿脓杆菌广泛分布于水或土等自然环境中，是可以从蔬菜中分离出来在健康人肠道中定植。如在抵抗力差的人肠道等体内定植，即使进行感染管理，也会在体内发生绿脓杆菌感染。在医院中医疗用液体，或有水流的附近厕所等地方，消毒药、人工呼吸机、内窥镜等也会被菌株污染。因其对抗菌药易产生耐药性，所以会造成大量使用抗菌药的趋势。
多重耐药性绿脓杆菌对碳青霉烯类、喹诺酮类、氨基糖苷类的抗菌药显示耐药性的绿脓杆菌。

健康人群极少感染

在临床材料中绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌都被很好的分离出来。是造成败血症、肺炎、尿路感染、胆道系统感染病的原因。健康人群极少发生感染，感染容易发生的一般为使用大量抗菌药或抗癌剂的人、白血病、肝功能不全、重症糖尿病患者、艾滋病患者、身体内一直插有导管的人、高龄患者特别是卧床不起的人等。

一般的发生多重耐药菌株可能需要的要素，

1. 过去90天里有使用抗菌药的既往史（特别是碳青霉烯类、头孢菌素类、喹诺酮类抗菌药）
2. 入院后已过了五天
3. 从耐药性菌株多的地区或医院转入
4. 与医疗有关的肺炎风险：过去90天内有入院史、在老年人保健所等长期疗养型设施内居住、家人里有多重耐药菌患者等。

一般来说重度感染者需联合用抗菌药

携带病菌者因无症状所以不需要使用抗菌药，如给药（抗菌药）反而会造成其耐药性。导管排出废物或是除去身体坏死肌肉或死皮等（除去妨碍治愈的坏死组织）也很重要，有时皮肤感染就只需要除去坏死组织等即可治愈。
感染需要抗菌药。含有碳青霉烯类药的β-内酰胺类抗生素基本无效，所以重度MRDP感染的治疗一般就需要联合用药。AZACTAM (氨曲南)（AZT）与氨基糖苷类药的阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素等联合用药的情况很多。抗MRSA药的阿贝卡星也有效。众所周知黏菌素有很强的抗菌活性成分。

• 感染病专科医用教程 第I部 解说编.南江堂.2011
• 青木真.感染病诊疗手册 第三版.医学书院.2016
• 今天的治疗药物2016.南江堂

绿脓杆菌在自然界分布广泛，可污染医疗器械从而导致医源性感染，是医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）的重要条件致病菌。我国三级医院的HAP病原谱绿脓杆菌占16.9%-22%，VAP病原谱绿脓杆菌分别占12.5-27.5%（18岁以上）和27.7-34.6%（65岁以上）。[1]多重耐药绿脓杆菌（MDR-PA）会引起严重的呼吸道感染，病死率高、治疗困难。因此临床医生了解绿脓杆菌的致病机制、临床表现及治疗方案非常关键，可以有效减少病人死亡率。

绿脓杆菌（Pseudomonas aeruginosa）属假单胞菌属，革兰氏染色阴性，能产生多种色素，如绿脓素和荧光素等。绿脓杆菌专性需氧，部分菌株能在兼性厌氧条件下生长。绿脓杆菌可产生包括胞外黏多糖物质、鞭毛、型菌毛以及外膜蛋白等多种表面黏附素，在感染最初阶段起到非常重要的作用。多基因编码的Ⅳ型菌毛是革兰氏阴性菌的毒力因子之一, 不仅介导细菌和宿主细胞的识别接触且帮助细菌生物膜形成转化。绿脓杆菌可形成生物膜抵抗宿主吞噬细胞，减轻抗生素对菌体的杀灭作用。群体感应系统（QS）是一个实现细菌之间信息交流的通讯系统，细菌不断产生自体诱导分子并分泌到周围环境中，来感知周围细菌的数量。[2]分子的浓度达到阈值时开始诱导或抑制数量众多的基因表达，主要是编码毒力因子的基因。绿脓杆菌产生碱性蛋白酶、外毒素、弹性蛋白酶、脂酶和绿脓菌素等胞外产物，在致病过程中发挥不同的功能。外毒素是PA毒性最强的胞外产物，其致病作用是主要通过阻断核糖体蛋白质合成来干扰宿主细胞的蛋白质合成来干扰宿主细胞的蛋白质合成，从而引起宿主细胞及组织的坏死，造成机体局部或全身感染。

绿脓杆菌为条件致病菌，感染多继发于免疫功能低下的患者。因此，当这些患者出现发热、咳嗽、咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液黏稠且伴有气急等呼吸道症状时，应考虑感染的可能；尤其是原有肺部慢性疾病的患者，平时常伴有慢性咳嗽、咳痰，当出现黄绿色浓痰、呼吸困难加重及肺功能进行性减退时，应考虑感染的可能。体检除有热病容、呼吸困难、发绀等表现外，局部叩诊浊音、语颤增强、管状呼吸音，可有湿啰音。胸部x线多表现为双肺下方散在小片状阴影，呈支气管肺炎改变，可互相融合成大片阴影，其问可见小的脓肿形成，有的可出现胸腔积液。血白细胞改变，可增高或不增高，多有中性粒细胞增多及核左移。呼吸道分泌物标本（痰、咽拭子、气管吸引标本、保护性毛刷采集的标本及支气管肺泡灌洗术等）分离到绿脓杆菌的患者需进行综合评估，以确定是否进行抗菌药物治疗。气管吸引标本、保护性毛刷及支气管肺泡灌洗术采集的标本比痰标本更可靠、更有价值。评估可考虑以下几点因素：（1）有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；（2）宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物治疗、其他与发病相关的危险因素如机械通气与否及时间等；（3）正在接受非抗PA抗菌药物治疗的患者如果病情一度好转复又加重，在时间上与PA的出现相符合，并排除其他因素引起的病情加重。[3]

绿脓杆菌感染的治疗应该遵循以下原则：选择合适的抗菌药物，通常需要联合治疗；根据药代动力学（PK）／药效学（PD）理论选择正确的给药剂量和用药方式；充分的疗程。PA 所致下呼吸道感染常用抗菌药物为氟喹诺酮类、青霉素和头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、碳青霉烯类等。感染症状较轻者，采用抗生素单药治疗方案。一般使用β-内酰胺类抗生素，β-内酰胺类抗生素过敏者可采用氟喹诺酮类等。MDR-PA感染患者单一药物可能无法达到治疗效果，需采用联合治疗方案。（1）抗PA β-内酰胺类+氨基糖苷类；（2）抗PA β-内酰胺类+抗 PA 氟喹诺酮类；（3）抗PA 氟喹诺酮类+氨基糖苷类；（4）双β-内酰胺类。临床常用哌拉西林+氨曲南、美罗培南+左氧氟沙星、比阿培南+左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星等。临床研究显示，比阿培南与左氧氟沙星联用治疗MDR-PA患者的疗效优于左氧氟沙星与舒巴坦钠、头孢哌酮舒巴坦联用治疗，有效改善炎性因子水平和临床症状。[4][5]青霉素类和头孢菌素类为PK/PD 时间依赖性抗生素，使用此类药物需日剂量分次给药，以延长药物与 PA 的接触时间，加强杀菌作用。氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）、氨基糖苷类为PK/PD 浓度依赖性抗生素，单次给药可增加局部抗菌药物浓度，加强杀菌作用，提高临床疗效。对PA感染的临床诊断不确定且临床症状在3d内稳定者，推荐8d疗程。如果分离的PA为MDR或PDR菌株，或者为重症PA-HAP，则推荐10-14d疗程，特殊情况下可以适当延长。临床上应做好气道分泌物的引流和清理，给予适当的免疫治疗和营养支持，重视抗感染外的综合治疗。

绿脓杆菌感染可以合理防治，临床上可采用多种方法减少其对患者的危害。第一，加强预防工作。定期对医疗器械和病房进行消毒，注意医疗人员手部的清洁，进行医疗侵袭性操作特别是呼吸道侵袭性操作时保证环境清洁。第二，严格抗菌药物管理。长时间使用某种抗菌药物会导致绿脓杆菌产生抗药性，影响治疗效果。因此，临床医生对轻、中度感染者应使用窄谱抗菌药物，缩短其疗程并定期轮换抗菌药物。第三，机械通气患者如果病情允许应尽早拔除气管插管，必要时使用无创呼吸机辅助呼吸。主动监测和隔离医院内多重耐药绿脓杆菌感染的患者。

参考

1. ^施毅.中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(04):255-280.
2. ^Rudkin J K, Edwards A M, Bowden M G, et al. Methicillin resistance reduces the virulence of healthcare-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus by interfering with the agr quorum sensing system[J].Journal of Infectious Diseases, 2012, 205 (5) :798-806.
3. ^铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2014,37(01):9-15.
4. ^李景周.比阿培南与左氧氟沙星联用对多重耐药铜绿假单胞菌致重症肺炎患者的疗效评价[J].抗感染药学,2020,17(05):756-758.
5. ^秦伟.比阿培南联合左氧氟沙星治疗多重耐药铜绿假单胞菌致重症肺炎的疗效评价[J].中国基层医药,2018,25(06):732-737.

绿脓杆菌肺炎

  别名：铜绿假单胞菌肺炎

• 概述
• 病因
• 症状
• 诊断
• 治疗
• 预防

概述

绿脓杆菌肺炎是由绿脓杆菌（Pseudomonas aeruginosa，又称铜绿假单胞菌）引起的肺部急性炎症；为一种常见而严重的医院内感染。

病因

绿脓杆菌属假单胞菌属，革兰染色阴性，无荚膜和芽胞，为专性需氧菌，生长要求不高，其为人类的主要条件致病菌之一，因可产生水溶性色素绿色素和荧光素，典型病人的痰为翠绿色。绿脓杆菌广泛分布于自然界，正常人皮肤、肠道及口腔均可滋生。作为条件致病菌，是医院内感染的主要致病原。

症状

本病中毒症状明显，常见有发热(50%-86.7%)。不少病人伴有菌血症，无菌血症者亦常有败血症样的全身表现。体温波动大，高峰多在早晨。部分伴有败血症者可见中央坏死的出血性皮损。心率相对缓慢，可有神志模糊等精神症状。根据上海数家医院的统计，咳脓痰较多(68%-80.4%)，但典型的翠绿色痰少见(18%)。胸痛(16%)和咯血不常见。病变范围广泛或剧烈炎症反应则易导致呼吸衰竭，尤其在原有慢性肺功能损害者。大多数病人有肺部湿性哕音( 64%-73.6%)。约半数病人血白细胞和中性粒细胞升高。

诊断

本病通过临床表现、体征和实验室检查即可诊断。1.临床表现（1）多发于原有心、肺疾病，年老体弱者、有长期使用抗生素、皮质激素、抗肿瘤药物及免疫抑制剂史者。另外，在气管切开、气管插管、只用机械通气或雾化器的病人中多见。（2）起病快慢不一，多有寒战、高热，体温波动较大，嗜睡、乏力、衰竭，可有咳嗽、咳黄脓痰，典型病人咳翠绿色脓痰；伴气短、胸闷，严重者出现紫绀，循环衰竭和呼吸衰竭。老年人的症状多不典型或不明显。（3）体征缺乏特异性，老年人体征可不明显。体温可呈弛张热或不规则；可有气急发绀和相对缓脉，肺部可闻及湿性啰音；部分出现实变。 2.X线表现：多在有原发病变基础上出现多行态之炎性影。多见于下叶后基底段，早期可表现为多发小结节影，其间可见小透亮区（小脓肿），随病情的进展，小结节可融合成更大的片状模糊影，病情沉重者可呈弥漫性斑片影。 3.实验室检查（1）血白细胞可增高，可有核左移或胞浆内有中毒颗粒。（2）痰等标本的细菌学检查，涂片可见革兰染色阴性、呈短链状排列的杆菌，培养多次阳性有助诊断的明确。（3）血清绿脓杆菌凝集试验阳性，说明细菌已侵及组织。（4）血气分析，在原发病基础上可有相应的低氧血症及/或PaCO2升高等。

治疗

1．抗感染治疗：选用敏感有效的抗生素是治疗的中心环节，初步可根据病情及经验选择，再按细菌培养结果进行调整，必要时可依据细菌药敏结果选择联合用药：
(1)β-内酰胺类抗生素：以亚胺培南、第三代头孢菌素、如头孢噻甲羧肟（复达欣，2～4g/d）、头孢哌酮(先锋必素，4～6 g/d)及第四代头孢菌素（如头孢吡肟）最为有效，另有氧哌嗪青霉素和氨曲南等也可选用。
(2)β-内酰胺类药物与β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂(如头孢派酮十舒巴坦、氧派嗪青霉素十他唑巴坦等)均可酌情选用。
(3)氨基糖苷类抗生素：首选为妥布霉素，其次为庆大霉素和丁胺卡那霉素。
(4)氟喹诺酮类抗生素：环丙沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星也可选用。
2．其它治疗：卧床休息、支持疗法、退热、氧疗。 3．积极治疗基础疾病，如慢性支气管炎、糖尿病。
4.并发症治疗：
(1)脓胸、脓气胸时要及时手术引流、排气。
(2)出现周围循环衰竭时进行抗体克治疗.
(3)严重呼衰者应行机械通气治疗。
5.对于慢性感染和长期带菌的患者，可在常规抗生素治疗的基础上加用口服低剂量的大环内酯类药物(如红霉素0.4～0.6g/d，或罗红霉素0.15g/d)，长期使用可减少临床症状和急性加重，并增加抗生素的疗效。

预防

迄今为止，针对易感人群的疫苗研究未能取得成功。作为医院内肺炎的主要病原体，预防措施重在重建或提高机体免疫功能、减少口咽部细菌定植与吸人、切断传播途径：
1．重症病人尽量取半坐位以减少吸入危险性，避免使用可抑制呼吸中枢的镇静药、止咳药。对昏迷病人要定期吸引口腔分泌物以减少吸入。
2．对呼吸治疗器械要严格消毒、灭菌。直接或间接接触下呼吸道粘膜的物品，如面罩、气管插管和气管套管、呼吸机的管道回路、Y接口、直接喉镜、咬口、湿化器、雾化器与储液罐、人工口和鼻、吸引管等，须经灭菌或高水平消毒。高水平消毒可采用76°C 30分钟加热，或选用有关的化学消毒剂如2%戊二醛溶液浸泡20分钟。消毒后经适当的水淋洗、干燥、包装，处理过程中要避免物品再次污染。
3．对同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，目前主张更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔；不同病人之间使用时，则要经过高水平消毒。不主张在呼吸回路的呼气管远侧放置滤器，也不要在吸气管道与湿化罐之间放置滤菌器。湿化器水要用无菌水。呼吸机的内部机械部分，不须常规灭菌或消毒。不同病人间作下呼吸道吸引时，要更换整个长条吸引管和吸引瓶。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水。联接呼吸机管道上的冷凝水要及时倾去，操作时要当心避免冷凝水流向病人侧。尽早撤去呼吸机，拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。使用气囊上方带侧腔的气管插管被认为有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流。
4．医务人员的手常有病原菌包括绿脓杆菌定植，正确的洗手方法可减少致病菌传播。医务人员不论是否戴手套，接触粘膜、呼吸道分泌物及其污染的物品之后，或接触带气管插管或气管切开的病人前后，或接触病人正在使用的呼吸治疗设施前后，或接触同一病人污染的身体部位后，均应洗手。 5．对粒细胞减少症、器官移植等高危人群，应采用保护性隔离技术如安置于层流室，医务人员进入病室时带口罩、帽子和穿无菌隔离衣。
6．预防应激性溃疡时，要使用不会导致胃液pH升高的药物，如采用硫糖铝而避免使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂。采用抗菌药物针对性地清除胃肠道的潜在致病菌而不影响其厌氧菌菌群即选择性胃肠道脱污染( SDD)和口咽部脱污染，虽然能减少医院内肺炎发病，但有诱发耐药菌株危险，研究显示此法并不能降低重症病人的死亡率，因此现已不提倡使用。

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（更新时间： 2016-01-08 本信息由中国医学科学院医学信息研究所专家团队审核）