三 讀 五 對

重視病人安全 請遵從「三讀五對」原則

婦人到ＸＸ醫學中心就醫，發生藥師交付調劑藥物時，因藥名相似，發生給錯藥的事件。幸運的是此位婦人機警，及時發現該藥名稱、包裝和平常服用的藥物不同，否則發生服錯藥物的後果可不堪設想。此外，衛生局也接到市民反映由醫院帶回的門診藥品，上面的使用者不是自己的烏龍給錯藥案件。

市民到醫療院所看門診，於取得藥物之前，先要有醫師的處方，再交由藥師調劑後交付給民眾。藥師是給藥過程中最重要的把關者，不但可協助醫師檢視調劑藥物之間是否會造成不良反應，更需要遵從「三讀」、「五對」原則：

「三讀」

• 從藥櫃取藥時一讀
• 拿藥時二讀
• 將藥放回藥櫃再看一次三讀，確認沒有拿錯藥

「五對」

• 確認病人對
• 藥物對
• 時間對
• 劑量對
• 途徑對

讓正確的藥物交付到正確的用藥者身上，並教導正確的藥物服用方法，否則一旦給錯藥，即可能對服錯藥物者造成重大生命威脅及傷害，嚴重影響病人安全。

衛生局提醒民眾，看診後從醫療機構藥局取得藥物時，不忘要自行依「五對」原則，檢查藥袋上註明的使用者姓名、藥物劑型及數量是否相符，長期用藥者，若使用相同藥物，更要與之前的用藥經驗比對，有任何疑問就要立即向藥局洽詢，方能保障自身用藥安全。此外，領藥後亦可至藥物諮詢櫃台，尋求用藥指導，如：針對這次就醫師開立的藥物可能有哪些副作用？發生了該如何因應？該如何保存藥品？日常生活、飲食應特別注意的細節有那些，以及忘記服藥時該怎麼辦等。

有鑑於各種醫療異常事件對就醫者的安全威脅，行政院衛生署2003年委託財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（簡稱醫策會）規劃建置「臺灣病人安全通報系統（Taiwan Patient safety Reporting system，TPR）」，以匿名、自願、保密、不究責及共同學習五大宗旨為出發點，推動醫療機構通報機制，期由案例的收集與分析，歸納異常事件之根本原因，找出預防錯誤發生的建議和作法，並經由促進醫療機構間經驗分享與共同學習，營造安全的就醫文化，提升病人安全。

根據醫策會資料，截至2009年，全國參與「臺灣病人安全通報系統」通報的醫療機構已達447家，通報前三名依序為藥物事件、跌倒事件及管路事件，共占76.8％。以藥物通報事件為例，通報量由2005年的418件，激增為2009年的10,094件，佔該年度總通報件數32,988件的30.6％，通報的異常內容，包含實質的給錯藥物及未造成傷害或跡近錯誤的事件如：藥品漏拿、數量錯誤但並沒有造成損害或損失。而異常事件通報量大幅增加，顯示醫療機構已愈來愈重視所有未造成傷害或實際發生的不良事件，並加以通報。近年來醫療安全推動積極鼓勵民眾參與，協助醫事人員早期且多元的發現錯誤，使醫療體系能從跡近錯誤的異常通報事件中建立預防機制，避免重大傷害事件發生。

臺北市政府衛生局自2004年起將「病人安全」納入年度工作重點，成立「醫療安全委員會」，致力推動醫療安全的提升，2010年度經由醫療安全督導考核評選出8家醫學中心、11家區域醫院、2家地區醫院特優機構；另加強宣導與落實病安通報，本年度將異常事件通報納入醫療機構督導考核指標，鼓勵醫院參與「臺灣病人安全通報系統」，北市已有37家醫院已加入通報行列，佔全市95％，並持續輔導醫療機構加入，建制完善之病人安全體系。

《優活健康網》有專業的記者及編輯團隊，內容整合醫學專業、健康生活乃至關係心理學等相關文章，致力為讀者提供最正確的健康認知與保健常識。