如何早发现肝癌？

5天前医院有个同事介绍李先生一行4人前来找我安排体检，其中一位60岁的张女士说她已有三年没做体检了，既往有乙肝小三阳病史，询问这种情况要做哪些检查，于是我在体检项目的选择上包含了如肝功能、AFP定量、乙肝DNA、肝胆脾彩超等必检项目。当天张女士的肝脏彩超提示：肝右后叶占位，检验室报告谷丙转氨酶高，遂于次日安排腹部CT增强扫描，结果提示：原发性肝癌。AFP结果更是高达19092u/L，后转入专科进一步诊治。

其实，上述例子很多，早在07年就有一位也是有乙肝小三阳病史的梁先生前来体检时查出早期的原发性微小肝癌，后经及时地施行手术清除了病灶，术后每年3次的例行复查，一直坚持到现在已有7年，目前情况良好，各项体检指标正常。其实像梁先生这种早期的原发性微小肝癌能够及时被发现无疑是幸运的，而相当一部分患者在体检发现时已到了中晚期，多数无法手术切除。

原发性肝癌（PHC）是世界最常见且恶性程度最高的肿瘤之一，发病率在恶性肿瘤中位居世界第5位，死亡率位居第3位。中国是肝癌的高发地区之一，其发生率约为30.3/10万，每年约有14万人死于原发性肝癌，严重威胁着人们的健康及生命。

有些人或许听说过肝脏被称为“沉默的器官”,是因为肝脏是一个没有感觉神经的脏器，恶化了也不会痛，没有症状出现。这其实也正是肝脏可怕的地方，由于肝脏的好与坏无法由这种自觉疼痛的症状来判断，因此大家一定要有定期体检的意识，而有乙肝大/小三阳的患者，更是要高度重视，每年要2-3次的定期检查。通过筛查，早发现、早诊断、早治疗，因为做好肝癌的二级预防可降低肝癌的死亡率。研究表明；甲胎蛋白联合实时超声对肝癌高危对象进行定期检查是一个比较适合的筛查方案。早期发现和早期治疗小肝癌和微小肝癌，无论采用何种治疗，均能明显提高患者年生存率，降低复发率。通过综合性现代影像学技术超声，CT和MR在小和微小肝癌的诊断中均发挥着重要作用，而多排螺旋CT的出现标志着史上又一个新的里程碑，其扫描速度更快，纵轴方向空间分辨率更高，扫描层厚准直更小。目前对小和微小肝癌的检出率已达到很高水平，分别超出95%和80%。

体检筛查肝癌高危人群指年龄在35岁以上，本身是乙肝或丙肝病毒感染者。在此人群中AFP筛查肝癌的检出率为自然人群的34.5倍。如果是有肝病家族史的人，有长期大量饮酒者，至少每年应进行一次检查。而对于没有病毒性肝炎感染史和肝病家族史的人来说，最好每年做一次癌症相关检查，以便同时预防其他高发癌症。

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肝癌超早期诊断的方法

一、标志物检测

1、 AFP（甲胎蛋白测定）
AFP是当前诊断肝细胞癌最特异的标志物。由于孕妇、新生儿及睾丸或卵巢的生殖腺胚胎癌亦可出现，故AFP对肝细胞肝癌仅有相对特异的诊断价值。且必须联系临床才有诊断意义。
正常人血清中可含有微量的甲胎蛋白，但小于20μg/L水平。肝细胞癌增高者占70～90%。通常AFP浓度与肿瘤大小有相关，但个体差异较大，一般认为病理分化接近正常肝细胞或分化程度极低者AFP常较低或测不出。我国重视中等和低浓度AFP增高者的动态观察。对AFP低浓度者常须结合影像诊断技术进行随访，有助于及早确立诊断。肝癌常发生在慢性肝病基础上，但必须警惕肝病活动的同时也可能有早期癌存在。
2、血清岩藻糖苷酶（AFu）：
AFu超过110Kat/L应考虑原发性肝癌，国内报道AFu诊断原发性肝癌的阳性率为81.2%，对AFP阴性肝癌和小肝癌阳性率分别为76.1%和70.8%，继发性肝癌、良性肝占位病变均阴性，但肝硬化、慢性肝炎的假阳性较高。

二、超声检测

肝癌诊断中最常用最有效的方法。属无创伤定位，价格相对低廉，可重复使用，无放射性损害，敏感度高。但存在难以检测的盲区，受其他肝病背景的影响，也受设备的性能及操作者的解剖知识、经验与操作细致与否的影响。
1、B型超声波检查对肝癌的诊断的意义：
（1）确定肝内占位性病变的存在：在这一前提下还要分析图像的特征，再根据甲胎蛋白水平的高低确定是否为肝癌。
（2）提示确定病灶性质：通常肝癌为实质性肿块，也有少数肝癌其中心坏死液化或有多量血浆渗出、出血而形成一个周围实质包围的大的液性暗区。
（3）确定肝癌的位置：B超可用手法迅速变换各种切面，并从各该切面中根据肝静脉、门静脉系统以及胆囊、下腔静脉圆韧带、小网膜囊等结构，以确定肝脏的分叶、分段，从而可得出肝癌的确切定位，以利于手术治疗。
（4）诊断肝癌的播散及转移：B超在发现肝癌后可进一步发现癌的播散。
（5）用于普查：B超用于肝癌的普查方便实用，灵敏度高，耗资少。结合甲胎蛋白的联合普查，可更早地发现小肝癌，达到早期诊断的目的。
2、彩色超声显像：彩色多普勒血流成像已广泛用于临床，除显示占位病变外尚可显示测量进出肿瘤的血流，以鉴别占位病灶的血供情况，推测肿瘤性质。超声导引下穿刺活检和瘤内局部注射已广泛用于小肝癌的诊断和治疗。采用高分辩率的术中超声显像可精确定位以提高手术切除率。

三、彩色超声造影

是目前最灵敏、最可靠、最安全、最直观的肝癌超早期普查的方法

1、设备：百胜DU8彩色超声诊断仪
2、方法：只需静脉注射特定的超声造影剂后进行实时超声显像并配合彩色多普勒血流成像，可检测出肝内细小的癌变病灶。
3、适应症：
（1）无症状的高危人群的超早期普查；
（2）超声发现肝内占位性病变，需进一步检查者；
（3）AFP升高不明显者的进一步诊断及追踪随访；
（4）CT、MR确诊者为防止其它部位的漏诊盲区；
（5）其它肿瘤的肝转移判断；
（6）肝癌术后疗效评估，及定期复检。
4、优越性
（1）安全且无创伤；
（2）简单便捷；
（3）准确率高，可检测CT、SCT、MR的诊断盲区，作为CT、SCT、MR的补充诊断手段，减少漏诊率；
（4）可定位、定向、引导，指导临床治疗，确定治疗方案。

四、CT

电子计算机断层扫描（CT）在各种影像检查中，是肝癌定位诊断的常规项目，CT最能反映肝脏病理形态表现，如病灶大小、形态、部位、数目及有无病灶内出血坏死等。从病灶边缘情况可了解其浸润性，从门脉血管的癌栓和受侵犯情况可了解其侵犯性，CT被认为是补充超声显像估计病变范围的首选非侵入性诊断方法。
(1)常规CT检查，平扫CT病灶与肝实质之间的密度差异差异往往较小，尤其是小的占位病灶，因等密度而漏检的机率较高。造影增强CT可提高密度差异，因而提高了检出率。由于常规CT扫描速度的限制，不可能在动脉期内完成全肝扫描，这对丰富血供的小病灶检出极为不利；另外，也不可能在肝脏强化的峰值期内完成全肝扫描，这样少血供病灶也可能漏诊。
(2)多层螺旋CT，它较常规SCT的扫描和成像速度又提高6倍以上。重大的技术性突破为多排探测器(16～32排)的成功运用，每次扫描时间也仅0.5～0.8s，又同时获得4幅图像。这样全肝扫描仅需3～5s左右。对肝脏动态增强扫描将更为理想。

五、MR

与CT相比，其特点在于能获得横断面、冠状面和矢状面的图象；对软组织的分辨优于CT；无放射线损害；对良恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别可能优于CT。此外，MRI无需增强即可显示门静脉和肝静脉的分支。高场强加MRI常规多序列扫描加上动态增强多期肝脏扫描所得到的信息量和资料较SCT更丰富，对小HCC检出的敏感性以及对病灶的鉴别能力，总体来说优于SCT，对肝脏病灶的检出尤其定性诊断更具临床意义。核磁共振检查的优点：显示假包膜、肿瘤内部结构、肝癌的边缘和血管的侵犯以及辩别肝癌与肝硬化再生结节优于CT检查；所用的造影剂安全性高；造影剂更能快速进入静脉，其动态效果要比CT好。但磁共振也有一定的缺点：磁共振不可显示25%的钙化灶，成像时间长、易受运动伪影影响，对肝外的病变的发现也不如CT，价格更高。
综述

甲胎蛋白(AFP)检测和B型超声波检查是肝癌早期发现及早期诊断的主要手段。如果采用AFP联合B型超声波检测的方法普查肝癌，若两者均呈阳性结果，即AFP＞400微克/每升，且B超发现明确的肝区实质性占位性病变，则基本可确定为肝癌。若AFP阳性而B超未发现占位性病变，或B超出现实质性占位性病变，则应行彩色超声造影，CT检查或做MRI检查。
诊断肝癌的三要素，即病毒性肝炎，甲脂蛋白和肝脏有占位性肿块。如何围绕这三方面检查是诊断肝癌的关键。因为包括曾经受过乙型肝炎病毒感染的血清抗HBc阳性病人。肝癌病人阳性率高达90%，而甲脂蛋白阳性率可高达70%。因此对曾患者过肝炎，或乙型两对半阳性患者，应定期检测AFP。B超是一种无创、简便的检查，容易发现肝脏有无肿块，常规用有检查肝瘤患者，以便早期发现肝癌。彩色超声造影是目前最灵敏、最可靠、最安全、最直观的肝癌超早期普查的方法。